Forschungsschwerpunkte
Stumme Ischämie
Die Time DM (Trial of Invasive versus Medical therapy of Tarly coronary artery disease in Diabetes Mellitus) ist eine vom Nationalfonds unterstützte Studie. Seitens des Herzens asymptomatische Diabetiker mit hohem Risiko für eine koronare Herzkrankheit werden auf das Vorliegen einer solchen gescreent. Bei Patienten mit im MPS Hinweisen für eine koronare Herzkrankheit werden mittels Randomisation einer medikamentösen oder interventionellen Therapie zugeteilt. Die verschiedenen Therapiestrategien werden miteinander verglichen.
Drug eluting stents – BASKET
Die interventionelle Kardiologie stand in den letzten Jahren weltweit im Bann der Entwicklung sowie der Markteinführung neuer Stentformen, welche das Ziel haben, die Rate der Wiedereinengung (Restenose) nach Stentimplantation zu senken. So konnte die Restenoserate durch die neuen Stents von über 20% auf ca. 10% gesenkt werden. Dieser immense Fortschritt wurde einerseits durch die Entwicklung von medikamenten-beschichteten Stents und andererseits durch neue Metallegierungen erreicht.
Die medikamenten-beschichteten Stents (DES = drug-eluting stents) geben nach der Implantation über kurze Zeit ein zytostatisch und/oder zytotoxisch wirkendes Medikament ( z.B. Sirolimus, Placlitaxel)an die Gefässwand ab, was einer Verminderung der Neo-Intimabildung und dadurch der Restenoserate führt. Parallel dazu wurden bei den nicht beschichteten Stents grosse Fortschritte durch die Einführung neuer Metallegierungen (z.B. Cobalt-Chrom) erreicht. Durch die neuen Legierungen können dünnere Stentstreben mit besserer Performance hergestellt werden, welche vom Gewebe besser toleriert werden, was ebenfalls zu einer verminderten Restenoserate führt.
(www.theheart.org ; www.tctmd.com)
Leider gibt es trotz all der Studien zur Restenose keine sicheren klinischen Indikatoren, welche eine Differenzierung von Patienten mit hohem respektive niedrigem Risiko zur Entwicklung einer Restenose erlauben. Entsprechend können aufgrund medizinischer Daten diejenigen Patienten nicht sicher identifiziert werden, welche besonders von den neuen DES profitieren könnten. Dazu kommen relevante Kosten-Aspekte: Mittlerweile sind 3 DES (Taxus-Stent (Paclitaxel), Boston-Scientific und Cypher-Stent (Sirolimus), Cordis- Johnson&Johnson und Xience-Stent (Everolimus), Abbott Vacular) sowie mehrere BMS der neuesten Generation (z.B. Vision-Stent, Abbott Vascular) CE-approved und kommerziell erhältlich. Im Vergleich zu einem herkömmlichen BMS (ca. CHF 1500.-) kosten die DES ca. CHF. 2500.- bis 3000.- sowie der Vision-Stent CHF 1900.-. Eine universelle allgemeine und undifferenzierte Verwendung der äusserst effektiven DES wäre also initial mit einem massiven Kostenmehraufwand (+ CHF 1500.- bis 2000.- pro Stent) sowohl für Kliniken, Krankenkassen und schlussendlich für die Versicherungsnehmer verbunden und damit kaum tragbar. Für das Universitätsklinikum Basel würde dies bei 1500 Stents/Jahr (2002: 1400) und Mehrkosten von ca. CHF 1500.- pro Stent zusätzliche Kosten von über 2 Millionen Franken pro Jahr bedeuten.
In der von uns durchgeführten BASKET-Studie (Basel Stent Kosten-Effektivitäts-Trial) konnten wir 2005 bei über 800 Patienten im Langzeit- Follow-up nachweisen, dass der unselektionierte Einsatz von DES unter „real-world“ Bedingungen nicht kosten-effektiv ist. Zusätzlich konnten wir in der 2006 durchgeführten BASKET-LATE Analyse zeigen, dass der Einsatz von DES mit einer zwar geringen, aber signifikanten Häufung von Spätkomplikationen durch Gerinnselbildung in den Stents einhergeht. Schlussendlich zeigte eine retrospektive Subgruppenanalyse unserer Patienten, dass diese Ereignisse va. bei Patienten mit grossen Stents (>3.0mm Durchmesser) auftreten und somit diese Patientengruppe nicht vom Einsatz von DES profitieren. Im Gegensatz dazu zeigte sich bei Patienten mit Implantation kleiner Stents oder mit Stents in Bypass-Gefässen ein deutlicher Benefit, wenn sie mit DES behandelt worden waren.
Wir haben uns aufgrund dieser Ergebnisse entschieden, ab 2007 eine internationale prospektive Multizenter-Studie (BASKET-PROVE) zu lancieren. In dieser Studie wird nun bei insgesamt über 2000 Patienten der Frage nachgegangen, ob Patienten mit Implantation von grossen Stents tatsächlich sicher und effektiv mit einem BMS behandelt werden können. Zusätzlich werden wir in dieser Studie durch den Einsatz neuerer DES auch Fragen nach den Mechanismen der Entstehung später Gerinnselbildungen zu beantworten. Parallel zu BASKET-PROVE werden wir in Basel im Rahmen der BASKET-SMALL Studie analysieren, ob neuere DES mit veränderter Beschichtung den konventionellen DES überlegen sind. Beide Studien werden mit einem Follow-up bis 5 Jahre auch die späte Effektivität dieser Technologie analysieren.
Klinische Fragestellungen
Nebst unserem aktuellen Schwerpunkt, den BASKET-Studien, arbeiten wir weiterhin an grossen internationalen multizentrischen Studien an der Lösung bestimmter klinisch relevanter Fragestellungen aktiv mit.
In der OAT-Studie (Occluded Artery Trial), einem von der FDA unterstützten Protokoll, wird der Frage nach Sinn oder Unsinn des Wiedereröffnens eines subakut verschlossenen Herzkranzgefässes nachgegangen. Dieser Trial wurde Ende 2004 abgeschlossen, ein Langzeit-Follow-up ist hier geplant.
In der Senior-PAMI-Studie (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) wird die Lysetherapie mit der Akut-Intervention beim akuten Myokardinfarkt bei Patienten über 75 Jahre verglichen, sie wird voraussichtlich 2005 abgeschlossen werden.
Die mittlerweile abgeschlossene APEX-Studie untersuchte den Effekt eines intravenösen Komplement-Inhibitors auf das Ausmass des Myokardinfarkts nach Akut-Koronarintervention.
In der erst kürzlich abgeschlossenen TRITON-TIMI-18 Studie wurde multizentrisch die Wirksamkeit eines neuen Thrombozytenhemmers bei akutem Koronarsyndrom untersucht.
In der internationalen FREEDOM-Studie wird prospektiv die interventionelle Revaskularisation mittels PTCA und Stentversorgung mit der Bypass-Operation bei Patienten mit Diabetes mellitus verglichen.
